Заявление поступающего в ассистентуру-стажировку

И. о. ректора Института имени И. Е. Репина

С. И. Михайловскому

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – при наличии)

Дата рождения: _______________, гражданство ________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ № ____________

выдан: ___________________________________________________________________

(кем и когда)

Зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

В _____ году окончил(а) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(название образовательного учреждения)

Квалификация ____________________________________________________________

Документ об образовании: ______________________ серия ______ № _____________

рег. № __________________, дата выдачи ________________________

заявление

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на обучение по образовательным программам высшего образования – программам ассистентуры-стажировки по направлению подготовки _____________________________

(наименование творческо-исполнительской специальности)

_______________________________________________________ по очной форме обучения

на места, финансируемые из федерального бюджета

на места по договорам с оплатой стоимости обучения

О себе сообщаю следующее:

Имею (не имею) индивидуальные достижения _____________________________________ _____________________________________________________________________________

(при наличии – указать сведения о них)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступитель­ных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья (инвалидностью) ____

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В предоставлении места для проживания в общежитии на период обучения

нуждаюсь

не нуждаюсь

Почтовый адрес: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телефон: ____________________________ e-mail: __________________________________

Способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение ___________

_____________________________________________________________________________

(заполняется в случае представления оригинала документа об образовании)

«____» ___________ 2018 г. ______________________________

(подпись)

С копиями лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетель­ства о государственной аккредитации и приложений к ним ознакомлен(а) ______________

(подпись поступающего)

Высшее образование данного уровня получаю впервые ______________________________

(подпись поступающего)

Ознакомлен(а) с правилами подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления оригинала диплома специалиста (диплома магистра) при зачислении на места в рамках контрольных цифр, с датой завершения пред­ставления сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг _________________________________________________________

(подпись поступающего)

Согласие на обработку персональных данных подтверждаю __________________________

(подпись поступающего)

Об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приеме, и под­линности документов, подаваемых при поступлении, информирован(а)

_____________________________________________________________________________

(подпись поступающего)